2025年2月起實(shí)施！廣東醫(yī)保按病種分值付費(fèi)管理辦法公布

　　記者1月2日從廣東省醫(yī)療保障局獲悉，《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》（下稱《辦法》）正式印發(fā)，將自2025年2月1日起執(zhí)行，為全省開展按病種分值付費(fèi)提供主要政策依據(jù)。

　　不再對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)

　　根據(jù)《辦法》，廣東完善按病種分值付費(fèi)的工作機(jī)制，實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算。廣東醫(yī)保實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以地級(jí)以上市為單位，做好醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算管理，科學(xué)確定統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，促進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競爭。

　　《辦法》明確，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門編制年度可分配資金總額要以上年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際支出為基礎(chǔ)，綜合考慮參保人員結(jié)構(gòu)變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素，年度可分配資金總額增長要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展水平相適應(yīng)，增長率不得高于10%。

　　特殊病例數(shù)量不超過按病種分值付費(fèi)結(jié)算人次的5‰

　　建立談判協(xié)商機(jī)制和完善特殊病例單議機(jī)制是《辦法》的亮點(diǎn)。

　　由醫(yī)保行政部門牽頭，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成專家評(píng)議組織，通過專家評(píng)議組織集體協(xié)商對(duì)有爭議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行評(píng)議，提出意見和建議。充分發(fā)揮專家集體協(xié)商、論證功能，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性互動(dòng)機(jī)制。

　　特殊病例是指住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付的住院病例。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請按特殊病例結(jié)算的病例，一般以統(tǒng)籌地區(qū)或單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，病例數(shù)量不超過按病種分值付費(fèi)結(jié)算人次的5‰。

　　《辦法》建立并完善特殊病例單議機(jī)制。特殊病例可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)保信息平臺(tái)或線下方式提出申請，醫(yī)保部門組織專家評(píng)議組織對(duì)特殊病例進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問題。

　　按病種分值付費(fèi)的病種目錄庫由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種、日間治療病種、中醫(yī)日間治療病種等構(gòu)成，當(dāng)應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量并符合病種分組條件，經(jīng)專家評(píng)議組織評(píng)議、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門審定后，可增補(bǔ)為病種目錄庫核心病種。

　　《辦法》實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢病種、中醫(yī)日間治療病種按病種分值付費(fèi)，并適當(dāng)提高以西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)治療服務(wù)的住院病種分值，健全了廣東中醫(yī)特色醫(yī)保支付政策體系，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，將激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極使用中醫(yī)藥治療的內(nèi)生動(dòng)力，讓參?；颊呦硎艿礁喔玫闹嗅t(yī)特色診療技術(shù)。（何雪華）

　　轉(zhuǎn)自：廣州日報(bào)

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