開展高危藥品系統(tǒng)性研究已迫在眉睫

大多數(shù)致死或?qū)е聡?yán)重傷害的用藥差錯(cuò)是由少數(shù)高危藥品引起的，這些高危藥品嚴(yán)重影響著公眾的用藥安全。近日在北京舉行的高危藥品與用藥安全研討會(huì)上，藥學(xué)專家表示，目前我國尚未建立統(tǒng)一的、適合我國國情的高危藥品目錄，呼吁加強(qiáng)針對(duì)高危藥品的系統(tǒng)性研究。

使用不當(dāng)危害嚴(yán)重

高危藥品的概念最早是由美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）提出的。中國醫(yī)藥報(bào)刊協(xié)會(huì)用藥安全信息專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科孫世光主任介紹，ISMP在1995~1996年針對(duì)最可能傷害患者的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有161個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)。結(jié)果顯示：大多數(shù)致死或?qū)е聡?yán)重傷害的用藥差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的，這些若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物被稱為高危藥品。

高危藥品的特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院原藥劑科主任王育琴介紹，用于治療急性白血病等惡性腫瘤的長春新堿就是高危藥品的典型代表之一，該藥只能通過靜脈途徑給藥，而嚴(yán)格禁止鞘內(nèi)注射。據(jù)介紹，1968年，國外報(bào)道了第1例長春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例，一名2歲半的女孩患有急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL），化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿。然而，長春新堿被意外地注入患者鞘內(nèi)。盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反應(yīng)并死亡。目前，全球報(bào)告的長春新堿鞘內(nèi)注射有50余例，多數(shù)患者存活期小于1個(gè)月，少數(shù)患者雖搶救及時(shí)而幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2007年7~8月間，我國也曾報(bào)告部分白血病患者鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出現(xiàn)了神經(jīng)損害癥狀。調(diào)查結(jié)果表明，上述神經(jīng)損害與部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的長春新堿有關(guān)，共給130多位患者造成嚴(yán)重傷害。

孫世光還介紹說，另一個(gè)高危藥品肝素是兒科輸液封管常用藥物，使用濃度一般為1~10單位/毫升。在美國發(fā)生過多起兒童使用肝素超量引起的不良事件。2006年9月，印第安那州6名嬰兒使用肝素超劑量1000倍，結(jié)果3例存活，3例死亡；2007年11月，加利福尼亞州3名嬰兒使用肝素超劑量1000倍；2008年7月，得克薩斯州17名嬰兒在新生兒監(jiān)護(hù)病房（重癥監(jiān)護(hù)病房）使用肝素超劑量。上述事情產(chǎn)生的原因是由于肝素的包裝雖然相似，但劑量卻相差較大，小劑量包裝的含量為10單位/毫升，大劑量包裝的含量為10000單位/毫升，兩者相差1000倍，使用不當(dāng)即會(huì)造成嚴(yán)重危害。

期望出臺(tái)統(tǒng)一目錄

孫世光介紹，ISMP自2003年公布高危藥品目錄后，依據(jù)國家用藥差錯(cuò)呈報(bào)系統(tǒng)報(bào)告導(dǎo)致嚴(yán)重傷害的用藥差錯(cuò)，并結(jié)合醫(yī)生和安全專家的建議，制定并多次更新了高危藥品目錄，今年再次進(jìn)行了修訂。目前，該目錄共收載了200多個(gè)高危藥品品種，包括抗凝藥、高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化療藥品等。日本的高危藥品目錄也幾經(jīng)修訂，2012年共有約1000多個(gè)品種，有的與美國的高危藥品品種相同，如鹽酸多巴胺、華法林、利多卡因、阿替洛爾、卡培他濱等；有的品種美國沒有列入高危藥品目錄，如單硝酸異山梨酯、鹽酸地爾硫卓等?！皩?duì)于高危藥品目錄的具體品種，各國之間存在一定差異?！?

“雖然在我國進(jìn)行的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，提出將高危藥品管理內(nèi)容列入管理范疇，但卻未列出高危藥品目錄。”孫世光表示，目前，我國針對(duì)毒麻藥、精神藥、放射性藥品、非處方藥、基本藥物等都有較為規(guī)范的目錄，而對(duì)高危藥品的管理各醫(yī)院卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，確定的高危藥品目錄、管理制度與操作規(guī)范、設(shè)置標(biāo)識(shí)與警示、臨床應(yīng)用監(jiān)控等各不相同。其中，建立高危藥品目錄是高危藥品管理的前提，確定哪些屬于高危藥品是臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。

王育琴介紹說，為了切實(shí)加強(qiáng)高危藥品的管理，今年，中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)用藥安全項(xiàng)目組參照了美國ISMP2008年公布的19類及13種高危藥品目錄，并結(jié)合我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)際情況，推出了《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》，按危險(xiǎn)程度將高危藥品分為A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)三個(gè)級(jí)別。其中，A級(jí)14類為高危藥品管理的最高級(jí)別，這類高危藥品使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)。B級(jí)（14類）使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低。C級(jí)（8類）使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較B級(jí)低。

中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)用藥安全項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科副主任張曉樂教授表示，作為學(xué)術(shù)組織，中國藥學(xué)會(huì)推出的《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》并不具有強(qiáng)制執(zhí)行性，而是推薦給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。希望能由政府有關(guān)部門出面，對(duì)高危藥品實(shí)施統(tǒng)一制定目錄、統(tǒng)一管理，以利于患者的用藥安全。

系統(tǒng)研究亟待深入

孫世光談到，目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高危藥品的管理均以美國ISMP公布的高危藥品目錄為參照，由于我國用藥習(xí)慣與國外不盡相同，醫(yī)療體制和藥品管理模式亦有一定差異，勢(shì)必不能原樣照搬美國模式。他強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前，針對(duì)我國患者在藥物吸收、分布、代謝、排泄、藥物反應(yīng)及用藥習(xí)慣等方面的高危藥品的系統(tǒng)性研究仍然缺乏，需要我們研究中國人群的高危藥品用藥特征，明確哪些藥品無論對(duì)于中國人還是外國人來講都屬于高危藥品；哪些藥品對(duì)外國人來講不屬于高危藥品，而對(duì)于中國人卻屬于高危藥品；哪些藥品對(duì)外國人來講屬于高危藥品，而對(duì)于中國人卻不屬于高危藥品?！巴瞥鲆粋€(gè)統(tǒng)一且適合我國國情的高危藥品目錄還有許多工作亟待開展?！?

“特別值得重視的是，我國尚未開展中藥的高危藥品目錄研究。”孫世光提醒說，在我國，中藥注射劑依然是中藥臨床應(yīng)用的主要風(fēng)險(xiǎn)。一方面，因其多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，不易提純，原藥材質(zhì)量及制備工藝對(duì)其質(zhì)量影響很大；另一方面，同一品種有多廠家生產(chǎn)，不同廠家及不同批號(hào)的藥物間質(zhì)量波動(dòng)也很大，許多注射劑與大輸液配伍后不溶性微粒明顯增多，極易引起藥物不良反應(yīng)。以生脈注射液為例，國家藥品不良反應(yīng)中心2004年1月1日至2011年9月30日，收集的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告數(shù)為508例?！耙虼耍瑢?duì)中藥注射劑的安全性評(píng)價(jià)非常必要，其風(fēng)險(xiǎn)研究應(yīng)越來越受到重視?！?

“在中國藥學(xué)會(huì)制定的高危藥品目錄中，中藥注射劑被歸入C級(jí)，但也沒有列出具體的品種。”孫世光表示。

在今年發(fā)布的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中，要求“重點(diǎn)加強(qiáng)基本藥物、中藥注射劑、高風(fēng)險(xiǎn)藥品的安全性評(píng)價(jià)，完善藥品再評(píng)價(jià)的技術(shù)支撐體系”。孫世光表示，在廣泛的用藥安全研究的基礎(chǔ)上，集中力量來開展高危藥品的安全應(yīng)用和管理的系統(tǒng)性研究，對(duì)于促進(jìn)藥品分類管理、樹立用藥安全意識(shí)、提高用藥安全水平都具有十分重要的意義。

據(jù)悉，目前，北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科正在探索建立高危藥品篩選標(biāo)準(zhǔn)及模式的研究：對(duì)于化學(xué)藥品，參照美國ISMP公布的高危藥品目錄，大量搜集數(shù)據(jù)，篩選出存在嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件如肝腎損傷、過敏性休克、死亡等的化學(xué)藥品，并通過甄別、剔除、保留、增補(bǔ)，建立方便、實(shí)用、具有我國特點(diǎn)的化學(xué)藥高危藥品目錄；而對(duì)于中藥，他們嘗試采用多種方法開展對(duì)高危中藥注射劑的安全性評(píng)價(jià)，如文獻(xiàn)研究、德爾菲Delphi專家咨詢法、模糊綜合評(píng)價(jià)方法、風(fēng)險(xiǎn)矩陣等，通過建立不同數(shù)學(xué)模型，使安全性評(píng)價(jià)定量化，評(píng)價(jià)結(jié)果更科學(xué)更合理，最終建立具有中國特色的中藥高危藥品目錄。

來源：中國醫(yī)藥報(bào) 作者：白 毅

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