醫(yī)?？傤~控制需要強化醫(yī)保制度支撐

近期，國家人社部、財政部和衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（以下簡稱《意見》），旨在科學控制基本醫(yī)保資金總額，明確了該項工作的目標、任務以及要求等。筆者認為，當前情況下，合理控制醫(yī)保資金透支和“跑、冒、滴、漏”等問題，或需要以下三個方面加強制度落實。

嚴格細化醫(yī)保診療費用支出的制度規(guī)定?；踞t(yī)療保險費用總額控制必須有一個可以操作的明細制度，而診療過程應該是總額控制的關(guān)鍵所在。前期關(guān)于對遏制大處方、過度檢查的相關(guān)規(guī)定和要求，雖然對醫(yī)保資金的合理使用有著一定約束作用，但過于原則和單一。因此，需要進一步細化醫(yī)事服務、檢查、處方和基礎服務收費的標準，堅決杜絕體檢式檢查和“豪華”處方等現(xiàn)象。同時，要明確藥品（醫(yī)療器械）、檢查費和基本服務收費在診療過程中的合理比例，提高基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)年度藥品使用總量中的比例，盡快建立按病種收費特別是地方病按病種收費的制度規(guī)定等，在診療過程上全程細化，才能增強醫(yī)?？傤~支付的可預測性和可控性。

建立年度醫(yī)保資金使用的“準備金”制度。年度醫(yī)保資金的透支，不能說一定不合理，但反復透支或透支嚴重的肯定存在控制不合理的問題。因此，在認真編制基本醫(yī)療保險收入預算和強化支出預算的基礎上，借鑒央行的準備金制度，以省為單位，對年度醫(yī)保資金撥付中預留一個季度也即25%（或其他適當比例）作為醫(yī)保準備金。對年度醫(yī)保資金需要提前預支準備金的地方或醫(yī)療機構(gòu)，必須提出申請并說明理由。按照“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制，對年度透支數(shù)額較大要嚴格審查，對不合理透支的除追究有關(guān)人員責任外，可在下年度資金安排上給予適當從緊。當然，對各地年度預算外合理開支的超支部分，也可以通過“準備金”進行調(diào)節(jié)并適時追加。實行醫(yī)?！皽蕚浣稹敝贫?，既可讓醫(yī)保資金在宏觀上可控的同時，更能提高各地特別是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保資金使用上的計劃性。

嚴格責任和責任追究制度。在現(xiàn)行醫(yī)保資金使用和開支上，各級都制定和完善了許多制度措施，就是這次《意見》的出臺及其下步配套措施也還都存在一個責任落實和追究的問題。在醫(yī)改持續(xù)深化，公立醫(yī)院體制改革在即之時，一定要完善包括醫(yī)保資金開支可控的管理體制。在此基礎上建立健全醫(yī)保資金總額控制的相關(guān)責任體系和責任追究制度。從源頭控制惡意（故意）透支、套取和濫用醫(yī)保資金的行為，重點在預算安排、資金使用、嚴格比例和審查審核程序上強化事前監(jiān)督、事中控制和事后嚴懲等機制。堅持將責任和責任追究貫穿于全過程，堅決做到有違必查，有查必果，有果必究，真正使意見的原則要求落到實處。

盡快建立按病種收費特別是地方病按病種收費的制度規(guī)定等，在診療過程上全程細化，才能增強醫(yī)保總額支付的可預測性和可控性。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：何偉

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