簡單的醫(yī)藥分開無助于醫(yī)改

商務部在3月份向國務院呈交了一份調(diào)研報告，建議以北京、上海等地作為試點，關閉社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥房，允許患者憑處方到社會連鎖藥店自行購藥。筆者認為，盡管目前世界上的主要國家都采取醫(yī)藥分開的模式，但醫(yī)藥分開并不是醫(yī)改的關鍵。

事實上，醫(yī)藥分開在我國也不是一個新鮮事，近年來，一些城市也曾作過某些嘗試，如南京的藥房托管，以及蕪湖一度將市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科劃歸新成立的“藥品管理中心”，都不能說很成功。事實上，醫(yī)藥之間的鏈條并不可能完全切斷，就算是國外已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)藥分開的國家，也時有藥業(yè)行賄醫(yī)生的現(xiàn)象發(fā)生，我國也有醫(yī)生介紹患者到熟識的藥店買藥拿回扣的現(xiàn)象。

從國際上來看，韓國的經(jīng)驗教訓值得吸取。與我們相似，韓國也曾經(jīng)歷長期的醫(yī)藥不分、以藥補醫(yī)、不合理用藥，導致“看病難，看病貴”現(xiàn)象。為解決這些問題，2000年韓國政府推出一項改革，就是強推醫(yī)藥分開。結果是，盡管政府做足了準備，韓國仍然發(fā)生了醫(yī)生大罷工，最后迫使政府修改計劃，不但將醫(yī)生的收費提高了44%，而且三次給醫(yī)生漲工資，并增設處方調(diào)劑費。這樣一來，消費者的醫(yī)療消費不但沒有下降，反而見漲。更重要的是，沒有達到促進醫(yī)生醫(yī)療行為合理化的目的。

怎樣才能解決我們目前所面臨的“看病難，看病貴”的問題？筆者認為，應該充分發(fā)揮醫(yī)保組織的作用，讓他們出面跟醫(yī)院、藥廠等醫(yī)藥產(chǎn)品供應方談判，以最經(jīng)濟的方式提供醫(yī)療服務和采購藥品。事實上，某些地方在這方面進行了一些嘗試，并取得了一定的成果。如山東省聊城市人社局變被動付費為主動競價，通過與多家定點醫(yī)院談判協(xié)商，從3月份開始，該市血液透析醫(yī)療費標準（含透析用藥）比原來降低100多元；新疆阿克蘇地區(qū)勞動和社會保障局就特慢病門診用藥價格讓利的問題與各定點醫(yī)療機構展開談判，經(jīng)過一年多努力，截至去年11月，為該地區(qū)3711名參加特慢病醫(yī)保的患者節(jié)省購藥開支總計18.27萬元。

遺憾的是，目前我們的基礎醫(yī)療保險基本上都是由政府包辦，處于壟斷地位的他們“旱澇保收”，只管付費，對于所采購的醫(yī)療產(chǎn)品性價比如何并不太關心，所以真正愿意參與到這里來的基礎醫(yī)療保險機構并不多，因此筆者建議給參保人自由選擇權，從而促使提供醫(yī)保服務者進入競爭狀態(tài)。最近某報的一篇《私人醫(yī)保發(fā)展事關美國醫(yī)改成敗》的文章，也持有這種觀點。醫(yī)療費用法案（ACA）是奧巴馬的一項重要改革，根據(jù)該法案規(guī)定，美國各州將會建立保險交換計劃，公眾可選擇保險提供者，這一做法應該是值得借鑒的。

醫(yī)療市場的特殊性在于，其所提供的產(chǎn)品和服務技術含量較高，需要相當?shù)闹R才能判斷其質(zhì)量，一般患者在生理和心理等方面不具備與醫(yī)生公平地進行討價還價的能力，大多數(shù)情況是醫(yī)生決定了病人需要做什么檢查、用什么藥，所以必須要借助醫(yī)療保險機構的力量，才能使兩者之間達到相對的平衡。

醫(yī)療保險機構可以從多方面提高醫(yī)療產(chǎn)品的“性價比”，如制定規(guī)范的診療指南，規(guī)范醫(yī)生的診斷和治療行為；制定合理的治療目標，防止過度醫(yī)療，至少不能讓全體參保人為個別參保人的過度醫(yī)療買單；合理制訂藥品和醫(yī)療服務價格，引導醫(yī)生合理采取不同的治療手段（包括用藥）等。其實，競爭性醫(yī)療保險機構之所以可信，就是因為他們只有做好了以上工作，他們才能在最大限度地減少支出的同時為參保人提供更好服務，從而吸引到更多的人參保。

簡單的醫(yī)藥分開并不能實現(xiàn)以上目的。即使醫(yī)藥分開可以減少醫(yī)生開處方的經(jīng)濟激勵，但也不一定會朝著社會“最優(yōu)”的目標前進，他們還可能完全忽視成本，以迎合患者的“口味”，而不考慮他們的真實“性價比”。醫(yī)藥分開只是一條路徑，但從本質(zhì)上來說并不就是有效率的，也不是目前醫(yī)改中最關鍵的。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：戴緒霖

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