9月1日,國務院醫(yī)改辦宣布“全國已初步建立基本藥物制度”。對照《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009~2011年)》,制度建立的目標并不難實現(xiàn),但在降低藥品費用負擔、緩解“看病貴”方面,要走的路依然很長。
對大醫(yī)院“療效”不佳
基本藥物與非基本藥物的重要區(qū)別是“零差率”銷售,其零售指導價由國家統(tǒng)一制定,在指導價格內由省級確定統(tǒng)一采購價和零售價,減少了委托-代理層次,一定程度糾正了高定價、高利潤、高分肥的趨利導向。這一設計觸及醫(yī)藥領域不當?shù)美?,必然因利益格局調整引發(fā)抵觸行為。
基本藥物的用途是治療常見病、多發(fā)病,這就大大限定了其作用范圍。二級以上醫(yī)院由于患者病情的多樣性、復雜性、危重性,很難完全限定用藥行為,所以“其他醫(yī)療機構”基本藥物目錄至今“難產”,基本藥物只在局部地區(qū)由基層向上實現(xiàn)了零星的延伸覆蓋。其實,即使硬性規(guī)定使用比例,大醫(yī)院的醫(yī)生也可用拉大分母的“數(shù)字游戲”予以架空,反而會增加實際支出。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構受限于自身業(yè)務能力,收入構成中藥品收入比例偏高但絕對數(shù)卻不大,群眾的大部分醫(yī)藥費用也不是消耗在基層醫(yī)療機構的常見病、多發(fā)病治療上。相反,二級以上醫(yī)院有儀器檢查等復雜的收費項目,人均診療費用更高,雖然藥品收入相對比例不大,但絕對數(shù)額遠遠高于基層。形象一點講,如果“看病貴、藥費高”是由感染引起的表觀癥狀,那么主要感染灶是二級以上醫(yī)院,基本藥物制度這味猛藥卻將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為“靶點”,有點辨證不準的意味。即使在基層成功試水,又自下而上完成了逐級覆蓋,也只能在覆蓋率、配備率等指標上體現(xiàn)成果,不宜高估其降低藥品費用負擔的實際作用。
對基層醫(yī)療機構有“副作用”
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不允許配備使用非基本藥物,但也并非無隙可乘。其對策一是要求擴大增補目錄,名正言順地延續(xù)用藥習慣。目前各省增補目錄中最少的有64種藥品,最多的卻有381種,品種差異性明顯,一些價格昂貴的進口藥品也進入了目錄。二是以“不夠用”施壓,爭取目錄以外的變通。如一些地方允許其他常用藥品的品種、銷售收入控制在藥品總品種、總收入的40%和30%以內,使醫(yī)生有了用非基本藥物獲取提成,同時非技術需要加大基本藥物用量以“達標”的機會。三是隱蔽購進、使用部分非基本藥物,通過內外有別的兩套臺賬建立“體外循環(huán)”。四是與藥店合營或指派職工開辦藥店,“院內開方、院外賣藥”變相使用非基本藥物。特別是未實施醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū),群眾門診用藥完全自費,實施誘導幾乎沒有難度。同時,由于綜合改革不配套,一些地方片面將“零差率”作為政績指標,增加了基層的補償壓力和生存困難,績效工資更多是作結構調整的文章,增量有限而緩慢。本來就對“苦樂不均”不滿的基層單位,對這項抓基層放高端、增加實際差距的改革難有積極態(tài)度?!耙惑w化管理”的村衛(wèi)生室更是處在了政策陽光暫時照不到的角落。
基本藥物發(fā)揮政策效用的前提,是大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構形成合理分工、運轉流暢的分級診療體系,常見病、多發(fā)病患者主要在基層接受基本藥物和適宜技術治療。但二級以上醫(yī)院“高低通吃”,不會主動將常見病、多發(fā)病患者分流到基層,雙方用藥習慣、藥品配備方面的差異被放大,大醫(yī)院的處方在基層無藥可取,反而成為阻礙雙向轉診、與基層爭奪病員的利器。
關鍵是破解“技術壟斷”
除少數(shù)非處方藥,絕大多數(shù)藥品的供需雙方即供應商和患者并不能直接交易。居于中間環(huán)節(jié)的醫(yī)生既不是藥品產銷者,也不是付費購買者,卻既能代表患者選擇供應商,又可將特定供應商的產品指定給患者,雙重“代理人”身份使其憑借處方權牢牢控制了藥品供應鏈的核心環(huán)節(jié),這就是技術壟斷的實質。
筆者曾建立“三重壟斷”模型分析并預測:基本藥物制度的作用存在“天花板”,適合作為醫(yī)改中期目標。而終極目標應是醫(yī)療機構的技術壟斷和管制機構的行政壟斷相繼打破,市場環(huán)境得以建立,藥品價格在競爭機制作用下向社會平均成本回歸,生產企業(yè)的信息壟斷則不攻自破。誕生于基層實踐的“雙信封”招標法,以GMP認證和自主報價等客觀指標為選擇參數(shù),較好克服了“委托-代理”模式弊端,如能不斷完善并拓展應用范圍,當能較好抑制行政壟斷。那么,技術壟斷就成為“三重壟斷”最頑固的堡壘。以純凈水為例,消費者不需將選擇權委托給類似醫(yī)生這樣的中間環(huán)節(jié)代為行使,供需規(guī)律正常發(fā)揮作用政府也沒有了頻繁插手定價的理由,雖然存在大量的生產經營者,競爭的優(yōu)勝劣汰只會降低產品平均成本,卻不會產生“虛高”價格。
基本藥物制度對技術壟斷的沖擊,主要是規(guī)定配備使用指標、“零差率”銷售、收回省級以下對供應商的選擇權等,體現(xiàn)的仍是計劃經濟時代的“管制”思維。由于醫(yī)療行為的復雜多樣,對其進行徹底、完全的管制既不合理也不現(xiàn)實,所以基本藥物制度并不能從根本上動搖醫(yī)生的技術壟斷地位。無論在二級以上醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,技術壟斷隨時都有強烈的動機和借口“架空”管制,維護既得利益格局。因此,技術壟斷的最終破解必須以利益機制的重大調整為前提,這顯然是目前側重管制的基本藥物制度力所難及的。
來源:健康報 作者:解偉
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