藥價(jià)虛高普遍 需從制度設(shè)計(jì)找辦法

自從央視近期連續(xù)關(guān)注藥價(jià)虛高問(wèn)題后，藥價(jià)這一社會(huì)敏感話題，再次成為輿論關(guān)注的焦點(diǎn)。

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來(lái)，藥價(jià)虛高是長(zhǎng)期普遍存在的現(xiàn)象，必須從制度設(shè)計(jì)上尋找根治辦法。

他指出：近年來(lái)，為了降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，政府在醫(yī)藥行業(yè)實(shí)施了一系列的管制措施管制醫(yī)院醫(yī)生的行為，管制醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格但這些反而成為藥價(jià)虛高的根源，結(jié)果事與愿違。

高藥價(jià)形成的幾個(gè)環(huán)節(jié)

一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是，藥價(jià)虛高主要發(fā)生在二三級(jí)公立醫(yī)院。

朱恒鵬把公立醫(yī)院所用藥品分為3類(lèi)：第一類(lèi)是救命藥，是醫(yī)院開(kāi)展日常業(yè)務(wù)所必需的，不論是采購(gòu)品種、還是采購(gòu)價(jià)格，醫(yī)院沒(méi)有多少談判余地，但用藥量較小、金額也不大；第二類(lèi)是治病藥，亦為必需藥，醫(yī)院甄選采購(gòu)品種時(shí)回旋余地不大，但采購(gòu)價(jià)格的談判空間較大；第三類(lèi)則是可有可無(wú)藥，這類(lèi)藥的典型特征是“吃不死人、治不好病”，這類(lèi)藥品的采購(gòu)與否以及采購(gòu)量，完全由醫(yī)院說(shuō)了算。

在朱恒鵬看來(lái)，正是第三類(lèi)藥，成為藥價(jià)虛高的“重災(zāi)區(qū)”。“普藥的價(jià)格已經(jīng)不高，高價(jià)藥主要是新藥、特藥，而且?guī)缀醵际菃为?dú)定價(jià)品種?！?

我國(guó)藥品價(jià)格的形成機(jī)制是，根據(jù)制藥企業(yè)自報(bào)的生產(chǎn)成本，經(jīng)國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司或各地物價(jià)部門(mén)核算后，每類(lèi)藥品都將產(chǎn)生“最高零售價(jià)”，即所謂“天花板價(jià)”；各省統(tǒng)一集中招標(biāo)，組織專家評(píng)定后，產(chǎn)生“中標(biāo)價(jià)”；中標(biāo)價(jià)就是醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)。

政策明文規(guī)定，醫(yī)院必須以該價(jià)格采購(gòu)，不得和供應(yīng)商二次談判降低采購(gòu)價(jià)，在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%，產(chǎn)生“醫(yī)院零售價(jià)”。

以日前媒體廣泛報(bào)道的2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液為例，該藥每支出廠價(jià)為0.6元左右，在北京的中標(biāo)價(jià)為11元，醫(yī)院零售價(jià)是12.65元。從出廠價(jià)到零售價(jià)，盡管價(jià)格已經(jīng)翻了20多倍，但依然沒(méi)有超過(guò)物價(jià)部門(mén)制定的最高零售價(jià)，并沒(méi)有違規(guī)之處。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，正是因?yàn)橐恍┧幤返摹疤旎ò鍍r(jià)”和中標(biāo)價(jià)定得太高，才讓藥價(jià)虛高成為可能，進(jìn)而衍生出一條多環(huán)節(jié)分肥的利益鏈。

再以上述克林霉素磷酸酯注射液為例，醫(yī)藥代理公司以0.6元的價(jià)格從藥廠拿藥，再以4元的價(jià)格賣(mài)給醫(yī)藥代表，中間賺取3元多的差價(jià)。

為了保證藥品能夠高價(jià)中標(biāo)，這部分差價(jià)大多要花在招標(biāo)公關(guān)上招標(biāo)辦及其主管部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)，評(píng)定中標(biāo)價(jià)的專家等，代理公司要打通各個(gè)環(huán)節(jié)!

由于招標(biāo)部門(mén)只招標(biāo)不采購(gòu)，真正決定藥品銷(xiāo)售的還是醫(yī)院和醫(yī)生。為了推動(dòng)藥品在醫(yī)院走量，這時(shí)就需要醫(yī)藥代表做醫(yī)生和醫(yī)院的工作。

醫(yī)藥代表以4元的價(jià)格拿藥，而醫(yī)院的名義采購(gòu)價(jià)是11元。此間7元差價(jià)的分配去向是，與處方有關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士以及藥劑科統(tǒng)方員等個(gè)人，給予醫(yī)院的營(yíng)銷(xiāo)返利業(yè)內(nèi)稱暗折暗扣，此外還有可能涉及藥劑科主任、主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)甚至衛(wèi)生局的主管領(lǐng)導(dǎo)。有時(shí)，為了能及時(shí)取回銷(xiāo)售回款，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員也是必須打點(diǎn)的對(duì)象。這些，就是被外界廣為詬病的醫(yī)藥回扣。

除此之外，主管新藥審批的藥監(jiān)部門(mén)、制定最高零售價(jià)的物價(jià)部門(mén)以及負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄管理的醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)藥公司均可能被公關(guān)，從而成為高藥價(jià)利益鏈條中的一環(huán)。

價(jià)格管制與藥價(jià)虛高

藥價(jià)虛高，物價(jià)部門(mén)、招標(biāo)部門(mén)難逃失察之責(zé)。在曾經(jīng)引發(fā)廣泛關(guān)注的湖南湘雅二院“天價(jià)蘆筍片”事件中，湖南省物價(jià)局曾在通報(bào)中承認(rèn)：“我局工作人員確實(shí)存在把關(guān)不嚴(yán)、信息收集不全、工作不夠細(xì)致的問(wèn)題，定價(jià)時(shí)沒(méi)有了解到出廠價(jià)和醫(yī)藥公司購(gòu)進(jìn)價(jià)等重要信息，導(dǎo)致投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)偏高。”而招標(biāo)部門(mén)也只是搜集到其他省份的中標(biāo)指導(dǎo)價(jià)，以供專家參考。

在朱恒鵬看來(lái)，最高零售價(jià)、中標(biāo)價(jià)偏高只是藥價(jià)虛高的必要條件，而非充分條件。在現(xiàn)有的醫(yī)藥管制制度下，醫(yī)院、醫(yī)生必然偏愛(ài)高價(jià)藥。

首先是醫(yī)院零售加價(jià)不能超過(guò)15%的管制。在財(cái)政補(bǔ)貼不足的情況下，醫(yī)院必須想辦法搞好經(jīng)營(yíng)養(yǎng)活自己，藥品加價(jià)15%就是其合法利潤(rùn)。這種游戲規(guī)則，使得醫(yī)院必定偏愛(ài)高價(jià)藥。以蘆筍片為例，如果采購(gòu)價(jià)是15元，醫(yī)院的合法加價(jià)最高是1.25元，若把采購(gòu)價(jià)提高到185元，則合法加價(jià)可接近28元。

朱恒鵬曾撰文指出，在加價(jià)率不能超過(guò)15%的管制下，醫(yī)院除了合法的加價(jià)利潤(rùn)外，還普遍存在返點(diǎn)和回扣收入。實(shí)際運(yùn)行中的暗折暗扣，成為醫(yī)院利潤(rùn)的重要來(lái)源。

其次是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生的診療服務(wù)價(jià)格被人為壓低，掛號(hào)費(fèi)不過(guò)是幾元最多十幾元，遠(yuǎn)不能體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值。當(dāng)醫(yī)生不能從診療費(fèi)上獲取收入，開(kāi)藥卻能拿錢(qián)時(shí)，他當(dāng)然會(huì)選擇收取回扣，推高藥價(jià)。換句話說(shuō)，一部分藥品的高價(jià)實(shí)質(zhì)上不是藥品利潤(rùn)，而是醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬。

朱恒鵬一再?gòu)?qiáng)調(diào)，探討高藥價(jià)問(wèn)題時(shí)，必須先弄清楚兩個(gè)問(wèn)題：一是為什么醫(yī)院能夠高價(jià)賣(mài)藥而藥店不能?為什么二三級(jí)醫(yī)院能夠高價(jià)賣(mài)藥而基層衛(wèi)生院、社會(huì)診所不能?二是醫(yī)院為什么要高價(jià)賣(mài)藥?

他認(rèn)為，第一個(gè)問(wèn)題的答案是，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有行政壟斷地位，使得它通過(guò)壟斷處方權(quán)獲得了藥品零售的壟斷地位，這是公立醫(yī)院能夠高價(jià)賣(mài)藥的必要條件，藥店、衛(wèi)生院和診所沒(méi)有這種壟斷力，也就沒(méi)有條件高價(jià)賣(mài)藥。

同時(shí)，朱恒鵬進(jìn)一步分析認(rèn)為，僅僅是這種對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷地位，并不必然導(dǎo)致公立醫(yī)院高價(jià)賣(mài)藥，恰恰相反，如果沒(méi)有政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制，醫(yī)院更傾向于提高診療費(fèi)，而不是高價(jià)賣(mài)藥。人為壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反而導(dǎo)致了醫(yī)院不得不高價(jià)賣(mài)藥。

“簡(jiǎn)言之，行政壟斷地位使得公立醫(yī)院能夠高價(jià)賣(mài)藥，而政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，使得醫(yī)院不得不高價(jià)賣(mài)藥?！敝旌泫i說(shuō)，“這使得一些加價(jià)空間很小的藥品，醫(yī)院不愿意、甚至不能銷(xiāo)售，否則難以獲得足夠的賣(mài)藥收益，以維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)?！?

在上述利益激勵(lì)機(jī)制的作用下，高藥價(jià)有市場(chǎng)，低價(jià)藥沒(méi)市場(chǎng)?！坝行┑蛢r(jià)藥，因?yàn)槔麧?rùn)低，已經(jīng)沒(méi)有公關(guān)回扣的空間，醫(yī)生不處方，醫(yī)院不采購(gòu)，即使中標(biāo)，也不會(huì)有銷(xiāo)量。這在業(yè)內(nèi)被稱為"死標(biāo)"。”朱恒鵬告訴記者。

朱恒鵬表示，這也可以解釋一些低價(jià)藥不斷消失的現(xiàn)象。當(dāng)國(guó)家一再降低某類(lèi)藥的最高零售價(jià)時(shí)，生產(chǎn)企業(yè)就會(huì)推出替代的新藥，進(jìn)而謀求單獨(dú)定價(jià)權(quán)，規(guī)避政府的價(jià)格管制，抬高藥價(jià)。對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，銷(xiāo)售這類(lèi)高價(jià)的新藥，顯然能給自己帶來(lái)更大的收益，于是，一些降價(jià)藥就被逐出醫(yī)院市場(chǎng)。這就是行業(yè)所稱的“降價(jià)死”。

如何看待零差價(jià)

只有對(duì)癥下藥，才能解決問(wèn)題。根據(jù)自己尋找到的“病源”。在短期難以大幅提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的情況下，朱恒鵬建議，國(guó)家放開(kāi)對(duì)于公立醫(yī)院藥品零售加價(jià)率的管制，讓醫(yī)院自主選擇藥品供貨商，允許醫(yī)院在省級(jí)采購(gòu)目錄范圍內(nèi)自主與醫(yī)藥企業(yè)展開(kāi)談判，自主協(xié)商實(shí)際采購(gòu)價(jià)，并且在國(guó)家最高零售價(jià)的指導(dǎo)下，自主確定實(shí)際零售價(jià)。

“在這種新機(jī)制下，公立醫(yī)院沒(méi)有了采購(gòu)高價(jià)藥的利益驅(qū)使，必定會(huì)從市場(chǎng)上選擇一個(gè)較低的采購(gòu)價(jià)。即使加價(jià)100%甚至200%，因?yàn)闆](méi)有了暗折和回扣的空間，新的零售價(jià)也會(huì)比現(xiàn)在的價(jià)格低。”朱恒鵬說(shuō)。

朱恒鵬分析認(rèn)為，在此情況下，醫(yī)生任何收受回扣、抬升采購(gòu)價(jià)的行為，都會(huì)擠壓醫(yī)院批零差價(jià)的利潤(rùn)空間，從而影響醫(yī)院的整體收益。醫(yī)院管理者不可能容忍這種行為的存在。

當(dāng)然，醫(yī)院采用這種模式，必須配套跟進(jìn)將醫(yī)院收入和醫(yī)生收入直接掛鉤的薪酬制度。若公立醫(yī)院采取大鍋飯式平均主義的收入分配制度，即使取消了加價(jià)率管制，醫(yī)生收受藥品回扣的激勵(lì)依然存在。

朱恒鵬強(qiáng)調(diào)，取消藥品加價(jià)率管制，絕非實(shí)施零差價(jià)制度。事實(shí)上，零差價(jià)是一種更加嚴(yán)厲的加價(jià)管制?！斑@幾年我在基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，零差價(jià)導(dǎo)致的后果是，醫(yī)院?jiǎn)适У乃幤蜂N(xiāo)售收入，財(cái)政難以彌補(bǔ)，而且會(huì)嚴(yán)重挫傷醫(yī)生的工作積極性?！?

朱恒鵬開(kāi)出的這一藥方，得到醫(yī)改專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕的認(rèn)可。顧昕曾撰文指出，“對(duì)公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的頑癥，一劑處方就可緩解，就是取消藥品加成管制”，零差價(jià)只是病急亂投醫(yī)的無(wú)效“藥方”。

在取消藥品加價(jià)率管制的同時(shí)，朱恒鵬和顧昕還一致呼吁，盡快改革完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，推行門(mén)診以按人頭付費(fèi)為主、住院以按病種付費(fèi)和總額預(yù)付制為主的復(fù)合付費(fèi)方式。

通俗地講，就是將病人打包交給醫(yī)院，實(shí)施看病總額封頂、醫(yī)院結(jié)余自留的模式。在此模式下，藥品成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本投入而不是利潤(rùn)來(lái)源，醫(yī)生當(dāng)然不會(huì)用高價(jià)藥、開(kāi)大處方，“他甚至希望不開(kāi)藥就能把病人治好”。

從中長(zhǎng)期來(lái)看，朱恒鵬還建議，精簡(jiǎn)公立醫(yī)院數(shù)量，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，打破公立醫(yī)院行政壟斷地位，同時(shí)大力發(fā)展連鎖藥店，賦予藥店和醫(yī)院一樣的處方藥銷(xiāo)售資格，通過(guò)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的充分競(jìng)爭(zhēng)，讓患者用腳來(lái)投票，從而抑制醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

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