筑牢醫(yī)?；稹胺雷o(hù)網(wǎng)” 2026年飛檢將實(shí)現(xiàn)全覆蓋

　　2月2日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?！锻ㄖ分赋?，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治，針對(duì)欺詐騙保問(wèn)題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”，堅(jiān)決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

　　《通知》系統(tǒng)部署了飛行檢查、技術(shù)賦能、藥品追溯、智能監(jiān)管等重點(diǎn)任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管向全域覆蓋、全鏈穿透、全息感知加速邁進(jìn)。

　　具體來(lái)看，《通知》明確，2026年，持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國(guó)所有省份，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等各險(xiǎn)種。

　　年度飛行檢查將聚焦三類重點(diǎn)：一是醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、支付異?；蛘牟涣Φ慕y(tǒng)籌地區(qū)；二是基金使用量大、群眾舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查線索集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；三是骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等違法違規(guī)行為易發(fā)高發(fā)的重點(diǎn)領(lǐng)域。同時(shí)，探索開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛行檢查?！包c(diǎn)穴式”飛檢重點(diǎn)聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報(bào)投訴問(wèn)題線索、自費(fèi)率畸高機(jī)構(gòu)等開展短平快檢查。

　　在打擊“醫(yī)?；亓魉帯狈矫?，繼續(xù)開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)行動(dòng)，鞏固打擊倒賣醫(yī)?；亓魉幐邏簯B(tài)勢(shì)，精準(zhǔn)打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。

　　值得關(guān)注的是，監(jiān)管觸角將向自費(fèi)藥品和非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，打破以往“醫(yī)保外即盲區(qū)”的監(jiān)管短板，推動(dòng)形成從醫(yī)保到自費(fèi)、從定點(diǎn)到非定點(diǎn)的全鏈條閉環(huán)治理，徹底壓縮回流藥生存空間。

　　2026年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將加速邁入“智能時(shí)代”。根據(jù)《通知》，我國(guó)將持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實(shí)踐路徑和應(yīng)用場(chǎng)景，基于“一病一檔”建設(shè)，探索開發(fā)與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監(jiān)管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點(diǎn)，推動(dòng)基金監(jiān)管從項(xiàng)目監(jiān)管向項(xiàng)目和病種協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變；基于醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“人工智能+影像識(shí)別”，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)植入類耗材異常、虛假檢查、重復(fù)檢查、虛構(gòu)病情等違法違規(guī)行為；基于多維數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，對(duì)過(guò)度診療、虛假診療等問(wèn)題的監(jiān)管提供線索支持等。（記者 梁倩）

　　轉(zhuǎn)自：經(jīng)濟(jì)參考報(bào)

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