近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署。醫(yī)保支付改革將帶來(lái)哪些變化？如何支持分級(jí)診療等醫(yī)改重點(diǎn)？對(duì)醫(yī)?；鹗罩胶庥泻斡绊?？人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫近日就社會(huì)關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行了解讀。
實(shí)行多元復(fù)合式支付方式
針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，是此次醫(yī)保支付方式改革的一大亮點(diǎn)。意見提出，今年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
“比如，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。同時(shí)，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。”陳金甫說(shuō)。
意見提出，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式。
“原則上，對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。”陳金甫說(shuō)。
引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診
陳金甫稱，隨著醫(yī)改不斷向整體推進(jìn)，建立分級(jí)診療體系、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)等各項(xiàng)改革重點(diǎn)任務(wù)也對(duì)醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。為此，意見針對(duì)醫(yī)保支付方式改革支持分級(jí)診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等醫(yī)改重點(diǎn)提出了具體舉措。
“比如，開展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)時(shí)，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用；制定總額控制指標(biāo)時(shí)，要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。”陳金甫說(shuō)。
據(jù)介紹，意見結(jié)合分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。此外，意見還將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，以發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。
以收定支提高醫(yī)保基金使用效率
人社部發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2016年全年，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入13084億元，支出10767億元。在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的背景下，近年來(lái)醫(yī)?；鹈媾R著較大支付壓力。
對(duì)此，陳金甫表示，意見明確了深化醫(yī)保支付方式改革的原則，其中第一項(xiàng)就是保障基本，這是基本醫(yī)保制度定位決定的。要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。
支付范圍方面，意見嚴(yán)格規(guī)范了基本醫(yī)保責(zé)任邊界：重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。
陳金甫透露，按照要求，各地要結(jié)合本地實(shí)際，于今年9月30日前拿出具體的改革實(shí)施方案。針對(duì)各種支付方式中要求最高、技術(shù)最復(fù)雜的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作組，選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，并加強(qiáng)不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流。（記者韓秉志）
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